Cáncer de cuello de útero

21/5/2017

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También conocido como: cáncer de cérvix, cáncer cervical

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¿En qué consiste?

El cáncer de cuello de útero (cáncer de cérvix o cáncer cervical) aparece por una proliferación o crecimiento descontrolado de las células del cuello uterino. El cuello del útero o cérvix es la parte inferior y más estrecha del útero. Tiene una forma cónica, y conecta el útero con la vagina.

Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) el cáncer de cérvix es la 11ª neoplasia más frecuente en las mujeres con 2.480 nuevos casos previstos para el año 2022, mientras que en el año 2018 la incidencia aproximada fue de 10,8 casos/100.000 mujeres/año y la mortalidad de 3,6 casos/100.000 mujeres/año.

La gran mayoría de los cánceres de cuello de útero o cervicales se asocian a infecciones persistentes con algunos tipos de virus del papiloma humano (VPH). La infección por VPH constituye un tipo de enfermedad de transmisión sexual (ETS) frecuente. Si bien se puede decir que la mayor parte de cánceres cervicales está causada por el VPH, no todas las cepas de VPH ocasionan cáncer de cuello de útero; tan solo los que se consideran de elevado riesgo son los que se asocian a este tipo de cáncer.

El cáncer cervical se desarrolla lentamente. Las primeras alteraciones precancerosas provocan que las células del revestimiento interno y/o externo del cérvix empiecen a tener una apariencia distinta de las células cervicales normales. En caso de no establecer ningún tratamiento, es probable que estas células atípicas precancerosas acaben transformándose en células cancerosas. Si estas células se vuelven cancerosas, inicialmente afectan al epitelio superficial (carcinoma in situ). Si no se instaura un tratamiento, las células cancerosas pueden acabar siendo invasivas, afectando a los tejidos de soporte de alrededor del cérvix y pudiendo potencialmente propagarse hacia otros lugares del organismo.

Se describen dos tipos principales de cáncer de cuello de útero. Los carcinomas de células escamosas son los más comunes. Representan entre el 80% y el 90% de los casos y se producen en el estrato celular plano que reviste la parte exterior del cuello uterino. La mayor parte de los casos restantes corresponde a adenocarcinomas, procedentes de las células productoras de moco de la cara o parte interna del canal cervical (o endocérvix). Algunos pocos cánceres de cuello de útero son una mezcla de los dos tipos anteriores.

Si se detecta precozmente, el cáncer cervical suele ser tratable: se realiza la extirpación quirúrgica del cáncer. Si el cáncer se ha extendido más allá de la superficie del cuello del útero, el tratamiento puede comportar histerectomía (extirpación del útero), radioterapia y/o quimioterapia. Con un tratamiento precoz se pueden curar alrededor del 90% de los casos. No obstante, con el tiempo, el cáncer puede diseminarse y afectar el resto del útero, la vejiga urinaria, el recto y la pared abdominal. Eventualmente, puede alcanzar los ganglios linfáticos pélvicos y diseminarse por el organismo. Las tasas de curación disminuyen paralelamente a la diseminación del cáncer, de tal manera que el cáncer invasivo suele ser fatal.

Las formas invasivas de cáncer cervical dejaron de ser comunes en el momento en que se introdujo la prueba de Papanicolau (citología vaginal) que es una prueba de cribado que permite la detección de alteraciones cancerosas y precancerosas en el cérvix o cuello uterino. Por otra parte, en los programas de cribado de este tipo de cáncer se incluyen pruebas que permiten detectar las cepas de VPH de mayor riesgo.

Si bien la tasa de cáncer de cuello uterino o cervical en países desarrollados ha disminuido notablemente, en otros en los que el acceso a programas de cribado resulta limitado, el cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema sanitario importante. Según la OMS, el cáncer cervical sigue siendo en países en vías de desarrollo el segundo tipo de cáncer más frecuente en mujeres. En estos países se considera que de las 500.000 mujeres a las que se les diagnostica este tipo de cáncer unas 250.000 acaban muriendo por esta causa.

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Acerca del cáncer de cuello de útero

Factores de riesgo

La infección por el virus del papiloma humano (Papillomavirus o VPH) es una de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) más frecuentes. El VPH engloba un grupo de unos 200 virus que ocasionan la aparición de verrugas en muy distintas zonas del organismo, incluido el cuello del útero. Se considera que son más de 40 los tipos de VPH que afectan al tracto genital y que pueden propagarse fácilmente por contacto sexual directo de piel y mucosas. Prácticamente todos los cánceres de cuello de útero están causados por el VPH, si bien no todas las cepas de VPH ocasionan cáncer cervical. Algunos tipos de VPH causan verrugas no genitales y no se transmiten por vía sexual.

Las cepas cervicales de VPH se dividen en categorías de "alto riesgo" y de "bajo riesgo", en función de su asociación con el cáncer cervical. Las infecciones persistentes con cepas de VPH identificadas como de alto riesgo producen la mayor parte de cánceres de cuello de útero. Se considera de alto riesgo aproximadamente a una docena de cepas de VPH, como las cepas 16, 18, 33, 35 y 39, ya que se asocian a un riesgo mayor de desarrollar cáncer de cuello de útero y cáncer vaginal. Los tipos 16 y 18 de VPH ocasionan el 70% de todos los cánceres cervicales. Los tipos 6 y 11 de VPH ocasionan el 90% de todas las verrugas genitales, aunque estos tipos se consideran de bajo riesgo porque raramente se asocian a cáncer.

Las mujeres que empiezan muy pronto a tener relaciones sexuales, que tienen múltiples parejas, cuya pareja es muy promiscua o cuya pareja ha desarrollado un cáncer cervical presentan un mayor riesgo de contraer una infección por VPH. En una situación similar de elevado riesgo también se encuentran las mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o con SIDA, así como las mujeres con una inmunosupresión (sistema inmune suprimido o con disminución de su capacidad funcional). El tabaquismo provoca una inmunosupresión y puede ocasionar lesiones del ADN de las células del cérvix uterino, por lo que también podría aumentar el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer. El riesgo de desarrollar cáncer cervical en fumadoras es el doble del de no fumadoras.

Síntomas

Los cambios precancerosos en el cuello uterino no acostumbran a dar síntomas.

Cuando la mujer detecta signos inespecíficos, como por ejemplo un aumento del flujo vaginal y/o sangrados anormales entre menstruaciones o después de mantener relaciones sexuales, el cáncer ya se encuentra en una etapa invasiva y puede haberse diseminado o propagado a los tejidos de alrededor.

Existen muchas otras situaciones que pueden ocasionar sangrados anormales y aumentos de flujo vaginal. Es muy importante visitar al médico para someterse a un cribado preventivo y determinar la causa de cualquier signo o síntoma que se pueda padecer.

Pruebas relacionadas

Pruebas de cribado

Citología vaginal o Papanicolau: se emplea ampliamente para detectar alteraciones precancerosas o cancerosas de las células cervicales o del cuello del útero. Las primeras alteraciones precancerosas provocan que las células del revestimiento interno y/o externo del cérvix empiecen a tener una apariencia distinta de las células cervicales normales. Cuando se detecta este tipo de células en la prueba de Papanicolau, se informa de la existencia de "células atípicas". Sin embargo, la presencia de células atípicas no es un signo totalmente específico de una condición precancerosa, ya que pueden aparecer transitoriamente en respuesta a infecciones o irritaciones del epitelio (capa de células) superficial del cérvix. En caso de no establecer ningún tratamiento, es probable que estas células atípicas precancerosas acaben transformándose en células cancerosas. En la citología vaginal, estos cambios celulares intermedios se califican como lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado o de alto grado
ADN del VPH: existen múltiples pruebas de ADN del VPH que permiten detectar infecciones por este virus, antes de que las anomalías celulares se hagan evidentes. Estas pruebas detectan en las células cervicales el ADN de distintos tipos de VPH de elevado riesgo. Algunas pruebas detectan VPH de alto riesgo pero sin determinar el tipo específico de VPH; otras detectan tipos específicos de VPH, los que se asocian más frecuentemente a cáncer

Recomendaciones

Organismos y sociedades como el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) y la American Cancer Society (ACS) recomiendan:

Mujeres entre los 21 y 29 años de edad: cribado con citología vaginal cada 3 años.
Mujeres entre los 30 y 65 años de edad: cribado con citología vaginal y ADN del VPH cada 5 años (preferiblemente) o de no ser posible, cribado con citología vaginal cada 3 años (también aceptable).

No obstante, ya se apuntan posibles nuevas recomendaciones. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó una prueba para detectar ADN de VPH con finalidades de cribado del cáncer cervical, lo que significaría que podría emplearse aisladamente sin necesidad de realizar un Papanicolau. En este sentido, un grupo de expertos estableció ya unas recomendaciones transitorias (si desea más información acceda a este enlace):

Mujeres mayores de 25 años: prueba del ADN del VPH sin necesidad de realizar un Papanicolau.
Si el resultado es negativo: repetir nuevamente el cribado al cabo de 3 años, no antes.

Por ahora se cree que se requieren más estudios que permitan evaluar la utilidad de la prueba del VPH y el papel que juega en el cribado del cáncer cervical; no se sabe con certeza si a los 25 años es el mejor momento para ofrecer esta prueba con finalidades de cribado ni la frecuencia con la que debe repetirse el cribado.

Las organizaciones citadas anteriormente recomiendan un cribado más frecuente si la mujer presenta factores de riesgo, como exposición a DES (dietilestilbestrol) in utero, diagnóstico previo de un cáncer cervical o de una lesión cervical de alto grado, infección por el VIH o afectación del sistema inmune (inmunodepresión).

El cribado en menores de 21 años independientemente de que sean sexualmente activas no se recomienda actualmente debido a que la incidencia del cáncer en este grupo de edad es muy baja. Pueden obtenerse resultados falsamente positivos debido a alteraciones celulares consideradas normales y relativamente frecuentes. Estos resultados falsamente positivos pueden conllevar la instauración de un tratamiento caro e innecesario así como generar ansiedad.

Estas directrices tampoco recomiendan el cribado de cáncer de cuello uterino a mujeres mayores de 65 años con resultados negativos en cribados previos adecuados y sin historia previa de anomalías celulares cervicales conocidas como CIN2+ o displasia en los 20 años anteriores. Se define como cribado previo adecuado la presencia de 3 citologías vaginales consecutivas negativas o bien 2 pruebas de ADN del VPH consecutivas negativas en los 10 años anteriores, habiéndose realizado una de ellas en los últimos 5 años.

Pruebas diagnósticas

Ante la presencia de un resultado positivo al cribado, el médico suele realizar alguna de las siguientes exploraciones:

Colposcopia: consiste en una prueba en la que se aplica una solución ácida en el cuello uterino o cérvix y con un dispositivo óptico especial, se observa cuidadosamente el cérvix para evaluar si existen áreas anómalas. También se puede realizar un test de Schiller; en este caso se aplica en el cérvix una solución de iodo que colorea de oscuro las células normales mientras que las células anómalas toman una coloración blanquecina o amarillenta.
Biopsia: si en la colposcopia se hallan áreas anómalas en el cérvix, el médico toma muestras de pequeñas porciones de tejido cervical para que las examine un especialista. La única manera de asegurar que las células anómalas son realmente cancerosas, precancerosas o bien tan sólo reactivas a una situación concreta, es mediante una biopsia y observación microscópica.

Clasificación

Cuando se ha detectado un cáncer, se procede a su clasificación o "estadio". En el estadio se examina exhaustivamente la muestra y se clasifica el cáncer en función de hasta donde se ha propagado y de los órganos que ha podido afectar. La clasificación se basa en los estadios siguientes.

Estadio 0: el cáncer está limitado a las células más superficiales del cérvix.
Estadio I: el cáncer ha invadido el cuello del útero pero no se ha desarrollado más allá del útero.
Estadio II: el cáncer ya afecta a otras estructuras además del cérvix y el útero, y puede afectar la parte superior de la vagina. No se ha propagado (metastatizado) a la pared de la pelvis o a las partes bajas de la vagina.
Estadio III: el cáncer se ha propagado hacia la parte inferior de la vagina o las paredes de la pelvis, pero no afecta a ganglios linfáticos ni a otros tejidos ni órganos.
Estadio IV: el cáncer se ha diseminado o propagado a otras áreas del organismo, como pulmones, ganglios linfáticos o huesos.

El estadio del cáncer constituye una parte muy importante del proceso diagnóstico. Las opciones terapéuticas y el pronóstico de la afectada dependen en gran medida del estadio en que se encuentra el cáncer.

Prevención

Actualmente se dispone de vacunas que protegen frente a infecciones causadas por las cepas de VPH que más frecuentemente ocasionan cáncer de cuello de útero o cáncer cervical. Estas vacunas protegen frente a nuevas infecciones por VPH pero no sirven para tratar las que ya existen.

La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado tres vacunas que protegen frente a VPH, y el uso de las tres está aprobado en mujeres entre los 9 y los 26 años de edad. Dos vacunas están aprobadas para la prevención de las verrugas genitales en chicos y varones entre los 9 y 26 años de edad.

Una vacuna protege frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH (los tipos 16 y 18 causan el 70% de los cánceres cervicales, mientras que los tipos 6 y 11 causan el 90% de la verrugas genitales).
Una vacuna distinta protege frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH y también frente a otros 5 tipos adicionales causantes del 15% de los cánceres cervicales.
Una vacuna distinta protege frente a los tipos 16 y 18 del VPH.

Se recomienda la administración de la vacuna a varones jóvenes y adultos, para protegerlos frente a la infección por el VPH y para ayudar a que estas infecciones no se propaguen ni se contagien a sus parejas sexuales. De esta manera, se reduce el riesgo de que sus parejas femeninas desarrollen cáncer de cuello de útero.

Las vacunas deben administrarse en tres dosis y en un período de unos seis meses. Se recomienda emplear el mismo tipo de vacuna en cada dosis. Las vacunas se consideran seguras y se sabe que son más efectivas si se administran antes de la adolescencia y antes de que haya existido una exposición al virus.

La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda administrar la vacuna a los 11 o 12 años, en ambos sexos. También se recomienda la vacunación a varones menores de 21 años y a mujeres menores de 26 años si no se vacunaron previamente. La AAP recomienda la vacunación a los jóvenes sexualmente activos ya que a pesar de que puedan estar infectados por alguna cepa de VPH, la vacuna les conferiría protección frente a otros tipos de VPH incluidos en ella.

Las vacunas no ofrecen protección frente a todos los cánceres cervicales, y por ello, a pesar de haberse vacunado, las mujeres deben someterse al cribado de la enfermedad.

El cáncer de cuello de útero puede prevenirse controlando ciertos factores de riesgo como evitar tener múltiples parejas sexuales, practicar el sexo con protección, dejar de fumar así como someterse a pruebas de cribado y tratar lesiones precancerosas en caso de que existan. La detección precoz y posterior tratamiento de lesiones precancerosas detectadas por la citología vaginal previene el desarrollo del cáncer cervical.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer cervical depende del estadio en que se encuentra. Si el cáncer está limitado a la superficie cervical o a la parte más interior del cuello uterino, entonces se puede extirpar quirúrgicamente la parte de tejido con las células anómalas; también puede tratarse con crioterapia (destrucción del tejido por frío) o con tecnología láser.

Los cánceres cervicales más invasivos requieren un tratamiento quirúrgico más agresivo, eliminando el útero en su totalidad (histerectomía) y posibles órganos afectados, combinándose posteriormente con un tratamiento radioterápico y/o quimioterápico encaminado a destruir cualquier célula cancerosa que haya podido quedar.

Como los métodos de detección, los tipos de tratamiento y los medicamentos están evolucionando constantemente, es conveniente hablar con el médico (ginecólogo y oncólogo) para discutir la opción terapéutica que más se ajusta a la situación de cada afectada. En función del diagnóstico, a la mujer le puede interesar que se la incluya en un ensayo clínico.

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