Coagulación intravascular diseminada
También conocido como: CID, coagulopatía intravascular diseminada, coagulopatía por consumo
¿En qué consiste?
La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en una activación anómala de los mecanismos de la coagulación sanguínea, y puede deberse a una amplia variedad de causas. Se asocia a la formación inadecuada de coágulos (trombosis) en los vasos sanguíneos de todo el organismo. Como el proceso de la coagulación consume proteínas y otros factores de la coagulación, y como las plaquetas y los coágulos formados dificultan o impiden el flujo normal de la sangre hacia los órganos (por ejemplo, riñones), puede llegarse finalmente a una situación de fallo o insuficiencia de algún órgano, a la vez que se producen sangrados excesivos. La coagulación intravascular diseminada puede ser moderada o grave y poner en peligro la vida del individuo.
Normalmente, cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo y aparece un sangrado, el organismo limita la situación gracias a un proceso de hemostasia (detención de la hemorragia). En una primera fase las plaquetas se adhieren en el foco de la lesión y se agregan entre ellas, formando un tapón o coágulo débil. Después se produce una activación secuencial de los factores de la coagulación (cascada de coagulación) para producir una malla de hebras de fibrina que se entretejen con el tapón de plaquetas, formando un coágulo estable. El coágulo no se disuelve hasta que se resuelve la lesión; en ese momento, otros factores de la coagulación rompen el coágulo (fibrinolisis) y lo eliminan de la circulación sanguínea. El organismo debe mantener controlado de una manera muy estricta este proceso de la coagulación. Existen unos mecanismos de retroalimentación que aceleran el proceso de la coagulación, para posteriormente enlentecerlo, controlando siempre el tamaño del coágulo que se produce.
El organismo pone en marcha los mecanismos de la hemostasia para formar coágulos solo cuando la situación lo requiere, por ejemplo, cuando existen lesiones o sangrados. Si el organismo detecta alguna sustancia procoagulante como un factor tisular liberado por las células lesionadas; entonces responde de acuerdo con la magnitud de la lesión, de tal manera que se produce un coágulo a nivel local que permite frenar el sangrado en el foco de la lesión.
La coagulación intravascular diseminada aparece cuando esta respuesta es exagerada, activando el proceso de la coagulación e inhibiendo los mecanismos de control del mismo. En consecuencia, se forman una multitud de diminutos coágulos de sangre por todo el organismo que bloquean el flujo en los vasos sanguíneos de menor calibre, impidiendo así que la sangre y el oxígeno alcancen los tejidos y órganos, produciendo un fallo multiorgánico. El hecho de que en estas ocasiones el fenómeno de la coagulación sea tan exagerado implica un consumo muy rápido de plaquetas y de factores de la coagulación. La situación es tan terrible que el sangrado es excesivo por la falta de los factores y plaquetas. Pueden ocurrir simultáneamente sangrados y formación de coágulos. La CID puede desarrollarse súbitamente, es muy grave y puede poner en peligro la vida del individuo.
Situaciones en las que puede aparecer una CID:
- Infecciones: especialmente si son graves o sistémicas (a veces con sepsis), principalmente bacterianas, aunque a veces pueden ser producidas por hongos, virus o parásitos.
- Traumatismos: por ejemplo, a consecuencia de quemaduras extensas o de accidentes.
- Cirugía mayor: como el bypass cardiopulmonar.
- Embarazo y parto: especialmente si existen dificultades para expulsar la placenta, o si se ha producido la muerte fetal.
- Cánceres: la leucemia promielocítica aguda o los tumores de las glándulas (adenocarcinomas); las células cancerosas pueden liberar sustancias procoagulantes.
- Insuficiencia o fallo de órganos: hígado, páncreas o riñón.
- Otras menos frecuentes: mordeduras de serpientes venenosas, reacciones tóxicas a fármacos, reacciones transfusionales, trasplantes de órganos o congelación.
La mayoría de los casos de CID son agudos. No obstante, la CID también puede desarrollarse gradualmente; esta forma crónica es más difícil de reconocer y suele diagnosticarse con menor frecuencia. En la CID crónica se pueden observar sangrados a la vez que se están formando simultáneamente coágulos; normalmente lo que existe es una activación persistente, aunque en bajo grado, del proceso de la coagulación de tal manera que el organismo es capaz de compensarlo. En la CID crónica predomina la formación de coágulos por encima de los sangrados. El cáncer constituye una de las principales causas de CID crónica de bajo grado.
Acerca de la coagulación intravascular diseminada
Signos y síntomas
Los signos y síntomas dependen de la causa subyacente, tales como infección, traumatismo o procesos malignos y de la gravedad y extensión de la misma. Además de los signos y síntomas de la enfermedad subyacente, la CID se asocia al sangrado y/o a la coagulación inadecuada.
Sangrado
Se producen sangrados significativos, como mínimo a tres niveles distintos:
- Sangre en las heces u orina: debido a sangrados internos.
- Dolores de cabeza y otros síntomas: debidos a sangrados en el cerebro.
- Aparición de: hematomas y puntitos rojos en la piel (petequias).
- Sangrado: por las heridas, suturas quirúrgicas, puntos de punción intravenosa o de colocación de catéteres.
- Sangrados por las mucosas: nariz, encías, boca, etc.
Coagulación
Los síntomas y signos dependen del sitio donde se formen los coágulos, por ejemplo:
- Síntomas asociados con la disfunción orgánica: causada por coágulos de sangre que bloquean el flujo sanguíneo y el oxígeno a los órganos como el hígado y los riñones, lo que provoca insuficiencia hepática y renal.
- Ennegrecimiento de la piel: por una disminución del flujo de sangre hacia la piel, por la existencia de coágulos.
- Dolor torácico, emisión de sangre al toser, dificultad respiratoria: por la presencia de coágulos en los pulmones.
- Dolor torácico y/o infarto agudo de miocardio: por la presencia de coágulos en los vasos del corazón.
- Dolores de cabeza y otros síntomas asociados al accidente vascular cerebral: por la presencia de coágulos en el cerebro.
Pruebas relacionadas
Pruebas de laboratorio
El objetivo de estas pruebas es identificar la CID, evaluar su gravedad y monitorizar sus consecuencias. No existe una única prueba diagnóstica; el médico debe tener en cuenta multitud de variables como signos y síntomas, posibles causas subyacentes, exploración física e historia clínica.
La gravedad y la extensión de una CID puede ir variando y por ello se van realizando frecuentemente las pruebas para monitorizar su evolución. Entre las pruebas de laboratorio solicitadas se incluyen:
- Hemograma: incluye el recuento de plaquetas; el recuento de plaquetas suele estar disminuido.
- Extensión de sangre: se observa una disminución del número de plaquetas, presencia de plaquetas de mayor tamaño y fragmentos de hematíes (esquistocitos).
- Tiempo de protrombina (TP): a menudo prolongado, conforme se van consumiendo los factores de la coagulación.
- Tiempo de tromboplastina parcial (TTP, aTTP): puede estar prolongado.
- Dímero D: detecta una proteína que aparece cuando se produce la rotura del coágulo; a menudo el dímero-D está elevado, y si no lo está, es poco probable que exista una CID.
- Fibrinógeno: es uno de los factores de la coagulación; está disminuido.
Se puede usar un sistema de puntuación desarrollado por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia para evaluar con los resultados de las pruebas, la posibilidad de que haya una CID. La puntuación se basa en los resultados del recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, dímero D (o productos de degradación del fibrinógeno) y el fibrinógeno. Cuanto mayor sea la puntuación, más probable es que esté presente la CID. En una revisión posterior se eliminó el fibrinógeno del sistema de puntuación.
Además, como la CID compromete la función de órganos y tejidos, es habitual solicitar otras pruebas, como la urea y creatinina para monitorizar la función renal, o un perfil hepático, entre otras. En función de la causa o enfermedad de base, se solicitarán otras pruebas adicionales.
Otras pruebas ajenas al laboratorio
Pueden realizarse radiografías u otras pruebas de imagen para evaluar los órganos y tejidos afectados e intentar localizar las zonas donde se han formado coágulos.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la CID consisten en resolver la causa subyacente responsable de la activación del proceso de la coagulación y tratar los signos y síntomas para estabilizar la situación clínica del afectado. En la mayoría de los casos, la CID se resuelve al tratar la enfermedad que la ha originado. El tratamiento de la CID aguda es hospitalario.
Serán además necesarias medidas de soporte para contrarrestar los sangrados y la formación de coágulos. Si el sangrado es grave, pueden administrarse plaquetas, plasma congelado o crioprecipitado, que contienen factores de la coagulación, especialmente si se precisa realizar un tratamiento quirúrgico, como en el caso de una retención placentaria.
Enlaces
Pruebas relacionadas:
Tiempo de protrombina (TP) y ratio internacional normalizada (INR)
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP, aTTP)
Estados fisiológicos y enfermedades:
Estados de hipercoagulabilidad sanguínea
En otras webs:
Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH)
Manual práctico de escalas y algoritmos en hemostasia y trombosis. Algoritmos SETH
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI): Coagulación intravascular diseminada (CID)
Medline: Coagulación intravascular diseminada (CID)
National Heart, Lung, and Blood Institute: Disseminated Intravascular Coagulation
Pregúntenos
